地 政 士 證 書 申 請 書
受理機關：內政部
(1) 申 請 人	中 文 姓 名	性 別	□男 □女
英 文 姓 名	(範例:李大華 LI,TA-HUA)
國民身分證統一編號	出生日期	年 月 日
電 話	行動電話
電子郵件信箱	傳 真
住 址
通 訊 地 址
(2) 申請 事由	□申請證書 □申請補發證書 原因: 證書字號:( )台內地登字第 號 □申請換發證書 原因: 證書字號:( )台內地登字第 號
(3) 附 繳 文 件	1.□考試院( ) 字第 號地政士考試及格證書及其影本各 1 份 2.□考試院( ) 字第 號土地登記專業代理人考試或檢覈及格證書及其影本各1份 3.□身分證明文件影本 1 份 4.□原領之地政士（土地登記專業代理人）證書 5.□內容變更證明文件： 份 6.□證書費新臺幣 1,000元 繳納方式□郵政匯票 □現金(現場繳交) □「e-bill全國繳費網」網站-「政府機關相關費用」-「國庫款項費用」轉帳繳納規費， 請以本人金融卡轉帳，並請填寫：轉帳日期： 年 月 日，浮貼轉帳帳戶資料，以供查帳及辦理退款作業： 轉帳銀行名稱： 銀行 分行 帳戶名稱： 存戶帳號： □網路匯款繳納規費，原則不另開立收據，需要請勾選。
(4) 聲明事項	1.申請人確無地政士法第 6 條第 1 項各款之情事。 2.申請人所填資料及附繳文件均為真實，如有不實願負法律責任。 中華民國 年 月 日 申請人 簽章
審 核 結 果	備註	證書費收訖	經 手 人
證 書	核 發 日 期	年 月 日
字 號	（ ）台內地登字第 號
建 檔	日 期	年 月 日
承 辦 人

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