測量收件	日期	年 月 日 時 分	收件者章	測量費	新臺幣 元	收費者章	登記收件	日期	年 月 日 時 分	收件者章	登記費	元	合 計	元
書狀費	元	收 據	字 號
罰 鍰	元	核算者
字號	字第 號	收據	字第 號	字號	字第 號
建 物 測 量 及 標 示 變 更 登 記 申 請 書
受理 機關	縣 市	地政事務所	原因發生日 期	中華民國 年 月 日	建 物 略 圖
申請測量原因（選擇打ˇ一項）
□ 建物第一次測量 □ 申請未登記建物基地號及門牌號勘查 □ 其他（ ）
申請測量原因（選擇打ˇ一項）	申請標示變更登記事由及登記原因（選擇打ˇ一項）
□ 建物分割 □ 建物合併 □ 基地號勘查 □ 門牌號勘查	標示變更登記（□ 分割 □ 合併 □ 基地號變更 □ 門牌整編）
□ 建物滅失	消滅登記（□ 滅失 □ 部分滅失）
□ 建物增建	所有權第一次登記（□ 增建）
□ 其他（ ）	登記（□ ）
建物標示	建號	基 地 坐 落	建 物 門 牌	主要 用途	主要 構造
鄉鎮市區	段	小 段	地 號	街路	段	巷	弄	號	樓
附繳 證件	1. 份	4. 份	7. 份
2. 份	5. 份	8. 份
3. 份	6. 份	9. 份
委任 關係	本建物測量及標示變更登記案之申請委託 代理（ 複代理）及指界認章。委託人確為登記標的物之權利人或權利關係人，並經核對身分無誤，如有虛偽不實，本代理人(複代理人)願負法律責任。	聯絡方式	聯絡電話
傳真電話
備 註	電子郵件信箱
申 請 人	權利人 或 義務人	姓 名 或 名 稱	出 生 年月日	統一編號	住 所	權利 範圍	簽章
縣市	鄉鎮 市區	村里	鄰	街路	段	巷	弄	號	樓
簽收測量定期通知書	年 月 日 簽章	核發成果
本案處理經過情形︵ 以下各欄 申請人請勿填寫 ︶	測量人員	測量成果檢查	測量成果核定	登記初審	登記複審	登記核定
登 簿	校 簿	書 狀 列 印	校 狀	書 狀 用 印	地 價 異 動	通 知 領 狀	異 動 通 知	交 付 發 狀	歸 檔